2018年03月01日

伏見区で主任ケアマネと研修会

2018年2月9日(金)

今日は、お昼から、京都市伏見区にある『深草べた焼の会』が企画開催してくださった『深草ケアマネ研修会:おうちへ帰ろう!おうちで暮らそう!〜2回シリーズ〜』。第1回目は、伏見区で、在宅がんばっている開業医高安先生、第2回目が私でした。「べた焼の会」は、深草地域の主任ケアマネが集まって、あるお店のべた焼を食べながら、情報交換したりしたことから、始まった集まりなんだって!いいね、やっぱり飲み会は大事です。
 ミニレクチャーの後、近隣の5か所の医療機関から、地域連携室で退院支援に従事するナースやMSWから、「自院の退院支援の流れ」を、プレゼンしていただき、宇都宮が突っ込み・深める形で、「入院時連携はどうしてる? 退院決まってから連絡するんじゃなくて、入院して7日目位に『入院時カンファレンス』、そこで、医学的状況判断の共有と、方向性を皆で話し合う場面を持って、在宅支援チームと病院医療チームが、協働して(連携ではない!)在宅移行支援に取り組もう」と、話しました。
すでにケアマネ・地域包括が関わっている患者の場合の、協働のモデルです!
入院時情報提供は、次期改定で、持参もFAXも単位数が同じになったけど、7日以内(これくらいするとある程度、医療的な見通しが立つ)に、「ケアマネ&退院調整部門&病棟ナース」で3者面談して、方向性共有をする。可能なら医師からの病状説明に同席して、その後話し合う。ここから関わると退院決まってからバタバタしなくていいんです。

京都は、平成20年から、看護協会で退院支援看護師養成研修をやってきたので、看護師がMSWとタックを組んで退院支援に取り組むこと、3段階のプロセスにそって、在宅支援チームと連携・協働することを、普及し続けてきたから、ついつい病院メンバーには、厳しいことも言ってしまいました。(ごめんね)
「医療介護連携推進事業」がこの4月から始まりますが、残念ながら、京都市は、どうも、医師会に丸投げです。
だからこそ、地域包括支援センター・主任ケアマネ・病院地域連携室が、しっかりお互いの強みも弱みもわかって、手をつないで頑張らんとアカン。次年度は山城圏域から、南丹地域での在宅移行連携推進事業に取り組みます。(京都府看護協会)
知っているケアマネ・地域包括・病院ナースたち、地元の仲間たちと、これからもファイト!



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在宅ケア移行支援研究所 宇都宮宏子オフィス

600-8076 

京都市下京区泉正寺町470-1 ARK洛央101

posted by 宇都宮宏子オフィス at 16:16| 講演報告

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すっかり、固まっているHPです。すみません。
FBでの活動投稿を、紹介します。

2月最終日ですね。今朝は、春を感じる空気の京都です。
昨日は、京都府看護協会のお仕事でした。『在宅療養を支える体制整備事業in山城地区』で取り組んできた3年間。1年目に作成した事例集(『本人の思いをつなぎ”生ききること”を支える事例集〜がん患者の在宅移行を中心に〜』)。
これを、他地区支部でも広げようと、三菱京都病院(西京区)講堂をお借りして、地区理事・看護職能2委員が世話人となって開催して頂きました。
 三菱京都病院ナースと訪問看護師から、”長期経過をたどる慢性疾患患者さんの思いをつなげる”というテーマで事例を出していただき、時間軸で振り返りながら、4つの分岐点と支援・看護を共有、特に病院から訪問看護へ、バトンが渡された場面をグループワークで議論しました。
訪問看護・施設ナース・病院ナース・行政保健師・ケアマネナース、ごじゃまぜでワイワイとワーク、そのあと宇都宮がファシリテートしながら、全体共有しました。治癒できない病気や、老いによる暮らしづらさを抱えながらも、本人の思いや、願い、大事にしてきたことを、つないでいく。そして大事な看護の役割は、「病気や加齢による変化を予測し、より穏やかに暮らせるために本人・家族とのすり合わせ(折り合いをつけながら暮らす工夫やケアを受けながら暮らすという事を共有する)をしながら、一歩前の道案内をすること」。ちゃんとつながってましたね。退院後も、再入院中も、そして「最期まで、家にいたい」という思いを、かなえることができました。
3月8日(木)は綾部市立病院講堂で、綾部市立病院の事例をもとに皆で学びを深めていきます。
近くの方は、ぜひ来てくださいね!
「在宅療養を支える体制整備事業」次年度は、南丹地域(京丹波町・南丹市・亀岡市)で始まります。昨日は研修会後、関係者と意見交換をしました。
南丹地域在宅療養地域推進会議です。1年目は、看看連携・協働の実態や、病院から在宅や施設への移行支援の現状を、しっかり共有し、ありたい姿を共有することから始めます。京都のナース仲間たちと、じっくり、丁寧にやってきたいな。そして、多職種との連携・協働にも、もちろんつなげていきたいですね。


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在宅ケア移行支援研究所 宇都宮宏子オフィス

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posted by 宇都宮宏子オフィス at 16:13| 宏子のつぶやき