2018年2月9日（金）
今日は、お昼から、京都市伏見区にある『深草べた焼の会』が企画開催してくださった『深草ケアマネ研修会：おうちへ帰ろう！おうちで暮らそう！〜2回シリーズ〜』。第1回目は、伏見区で、在宅がんばっている開業医高安先生、第2回目が私でした。「べた焼の会」は、深草地域の主任ケアマネが集まって、あるお店のべた焼を食べながら、情報交換したりしたことから、始まった集まりなんだって！いいね、やっぱり飲み会は大事です。
ミニレクチャーの後、近隣の5か所の医療機関から、地域連携室で退院支援に従事するナースやMSWから、「自院の退院支援の流れ」を、プレゼンしていただき、宇都宮が突っ込み・深める形で、「入院時連携はどうしてる？ 退院決まってから連絡するんじゃなくて、入院して7日目位に『入院時カンファレンス』、そこで、医学的状況判断の共有と、方向性を皆で話し合う場面を持って、在宅支援チームと病院医療チームが、協働して（連携ではない！）在宅移行支援に取り組もう」と、話しました。
すでにケアマネ・地域包括が関わっている患者の場合の、協働のモデルです！
入院時情報提供は、次期改定で、持参もFAXも単位数が同じになったけど、7日以内（これくらいするとある程度、医療的な見通しが立つ）に、「ケアマネ＆退院調整部門＆病棟ナース」で3者面談して、方向性共有をする。可能なら医師からの病状説明に同席して、その後話し合う。ここから関わると退院決まってからバタバタしなくていいんです。
京都は、平成20年から、看護協会で退院支援看護師養成研修をやってきたので、看護師がMSWとタックを組んで退院支援に取り組むこと、3段階のプロセスにそって、在宅支援チームと連携・協働することを、普及し続けてきたから、ついつい病院メンバーには、厳しいことも言ってしまいました。（ごめんね）
「医療介護連携推進事業」がこの4月から始まりますが、残念ながら、京都市は、どうも、医師会に丸投げです。
だからこそ、地域包括支援センター・主任ケアマネ・病院地域連携室が、しっかりお互いの強みも弱みもわかって、手をつないで頑張らんとアカン。次年度は山城圏域から、南丹地域での在宅移行連携推進事業に取り組みます。（京都府看護協会）
知っているケアマネ・地域包括・病院ナースたち、地元の仲間たちと、これからもファイト！
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